De Inspectie voor de Gezondheidszorg en de gemeentelijke toezichthouder van de centrumgemeente Groningen (de toezichthouders) hebben samen onderzoek gedaan naar aanleiding van een ernstige gebeurtenis. Twee cliënten van zorgaanbieder Keroazie (woonbegeleiding en dagbesteding) in Pieterburen worden verdacht van betrokkenheid bij de dood van een inwoner van de gemeente De Marne. De toezichthouders hebben onderzocht of de zorg en ondersteuning aan die twee cliënten goed is geweest. Het onderzoek van de toezichthouders is een aanvulling op de eerdere calamiteitenonderzoeken van zorginstelling Keroazie.

Belangrijkste conclusies

Er waren vier belangrijke zorgaanbieders betrokken bij de zorg voor de cliënten: Keroazie, La Hacienda, Ter Wille en Verslavingszorg Noord-Nederland (VNN). De zorg voor de twee cliënten heeft op een aantal gebieden tekortgeschoten. Zo was de communicatie en samenwerking tussen de verschillende zorgaanbieders niet goed. Een van de cliënten was zorgmijder. De zorgaanbieders hebben niet actief genoeg opgetreden. Verder waren er bij Keroazie signalen dat er sprake was van huiselijk geweld tussen de twee cliënten. Maar daar is niets mee gedaan. Keroazie en La Hacienda hebben cliënten in zorg genomen, terwijl ze daarvoor niet het juist geschoolde personeel in huis hadden.

Belangrijkste verbetermaatregelen

Alle betrokken zorgaanbieders moeten beter gaan samenwerken en daar concrete (schriftelijke) afspaken over maken. Niet alleen met elkaar, maar ook met alle andere betrokken partijen (bijvoorbeeld huisarts, politie, gemeente, bewoners). Zorgaanbieders moeten weten hoe om te gaan met zorgmijdend gedrag. Medewerkers moeten hierin worden geschoold. Keroazie en La Hacienda moeten duidelijk keuzes maken aan welke doelgroep zij zorg verlenen. Ze moeten er voor zorgen dat het personeel voldoende deskundig is voor deze doelgroep en zo nodig de juiste (bij)scholing krijgt. Bij Keroazie moeten medewerkers weten hoe om te gaan met huiselijk geweld. En daarnaar handelen.

De gemeentelijk toezichthouder adviseert de gemeente De Marne bij het indiceren en inkopen van zorg te handelen volgens een recente uitspraak van de centrale raad van beroep. De centrale raad van beroep stelt dat gemeenten moeten aangeven wat het gewenste resultaat is van zorg. En moeten zeggen hoe dat resultaat bereikt moet worden.

En verder?

De toezichthouders zullen er op toezien dat de zorgaanbieders de verbetermaatregelen goed uitvoeren. Zij zullen de ontwikkelingen bij de zorgaanbieders nauwlettend blijven volgen. Dit gaan zij onder andere doen met (on)aangekondigde bezoeken.

De gemeente De Marne krijgt het advies een onafhankelijk onderzoek in te laten stellen naar wat de rol in deze casus was van de (gemeentelijke) instanties die niet zijn meegenomen in dit onderzoek. Bijvoorbeeld de rol van de politie en de rol van het buurtplatform.

Bron: Inspectie Gezondheidszorg